Анкета пацієнта лазерної епіляції
П.І.Б
Дата народження
Контактний телефон:
Домашня адреса:
Місто, Вулиця
Де ви про нас дізнались?
Інстаграм
Рекомендація знайомої людини
Анамнез пацієнта
(дайте, будь ласка, відповідь Так або Ні, чи вкажіть відповідь на місці пропущеного)
Просимо уважно Вас відповісти на наступні запитання, які пов’язані зі станом Вашого здоров’я. Ваші відповіді є необхідними для планування порядку та способів надання послуг. Невірне вказування даних чи приховування інформації несе за собою ризики. Заклад НЕ несе відповідальності і має вправі відмовити в обслуговуванні при наданні невірної інформації.
Які зони лазерної епіляції Ви бажаєте провести?
Це Ваша перша процедура?
Так
Ні
Чи проводилася Вам процедура раніше?
Так
Ні
Якщо так, на якому апараті?
Скільки процедур?
З яким інтервалом?
Чи вважаєте Ви себе здоровим?
Так
Ні
Чи знаходитесь Ви під постійним наглядом лікаря?
Так
Ні
Якщо так, то з приводу якого захворювання?
Чи були у Вас операції?
Так
Ні
Якщо так, впишіть
Дата проведення
Чи страждаєте Ви...?
(дайте, будь ласка, відповідь Так або Ні, та вкажіть відповідь на місці пропущеного де це потрібно)
Cерцево-судинні захворювання: гіпертонічна хвороба, варикозне розширення вен, геморой, вади серця, ішемічна хвороба, ревматизм, порушення ритму серця, штучні клапани серця, інші.
Так
Ні
Які саме серцево-судинні захворювання?
Гіпертонічна хвороба
Варикозне розширення вен
Геморой
Вади серця
Ішемічна хвороба
Ревматизм
Порушення ритму серця
Штучні клапани серця
Ваш артеріальний тиск в спокої?
Не знаю
Ендокринні захворювання: щитовидної залози, наднирників, гіпофіза, цукровий діабет інші.
Так
Ні
Які саме ендокринні захворювання?
Щитовидної залози
Наднирників
Гіпофіза
Цукровий діабет
Коли востаннє обстежували щитовидну залозу (узд діагностика і аналіз крові на гормони?
Ніколи
Дуже давно
Протягом останнього року
Захворювання нирок
Так
Ні
Захворювання печінки, жовчного міхура, шлунку
Так
Ні
Захворювання печінки, жовчного міхура, шлунку у (правильну відповідь оберіть поруч)
Не обстежувала, але інколи турбує шлунково-кишковий тракт
Ніколи нічого не турбувало
Періодично знаходжуся на лікуванні
Вкажіть захворювання: (Захворювання печінки, жовчного міхура, шлунку)
Гепатит А, В, С, D в минулому чи на даний час
Так
Ні
Захворювання крові
Так
Ні
Захворювання крові
Анемія
Лейкемія
Захворювання легень: бронхіальна астма, обструктивний бронхіт, туберкульоз, інші.
Так
Ні
Захворювання легень яке саме?
Бронхіальна астма
Обструктивний бронхіт
Туберкульоз
Імунодефіцитний стан, в тому числі СНІД;
Так
Ні
Захворювання кісткової тканини, ревматологічні захворювання
Так
Ні
Доброякісні та злоякісні новоутворення (кисти, фіброаденоми, меланома….)
Так
Ні
Які саме доброякісні та злоякісні новоутворення?
Кисти
Фіброаденоми
Меланома
Кровотечі (спонтанні, після травм), утворення гематом
Так
Ні
Алергічні реакції та захворювання (кропив’янка, набряк Квінке, анафілаксії, дерматити, синусити)
Так
Ні
Якщо були алергічні реакції, вкажіть на що саме, як часто і яким чином вони проявлялися?
Чи бувають у Вас періоди втрати свідомості, головокружіння, напади;
Так
Ні
Венеричні захворювання, часті кандидози (молочниці)
Так
Ні
Чи вживаєте Ви на даний час лікарські препарати в т.ч. антикоагулянти
Так
Ні
Якщо так, вкажіть назви і дозування
Чи вживаєте Ви зараз вітаміни, БАДИ, трави?
Так
Ні
Якщо так, які саме та в якому дозуванні
Чи бувають у Вас панічні атаки? Чи боїтеся замкнутого простору?
Так
Ні
Чи знаходитися Ви на терапії з психотерапевтом?
Так
Ні
Чи знаходитися під наглядом психіатра?
Так
Ні
Чи приймаєте(ли)
Антидеприсанти? Транквілізатори? Оральні контрацептиви? Системні ретиноїди? Антиобітики, Імуносупресори за останні 2 місяці? Чи протягом життя?
Так
Ні
Для жінок:
(дайте, будь ласка, відповідь Так або Ні, та вкажіть відповідь на місці пропущеного де це потрібно)
Вагітність?
Так
Ні
Якщо так, термін...
Годування груддю на даний час
Так
Ні
Чи регулярний менструальний цикл?
Так
Ні
Якої інтенсивності менструація:
Мінімальна
Помірна
Інтенсивна
Скільки днів триває менструація
Чи були у Вас будь-які гінекологічні захворювання? Утвори?
Так
Ні
Чи обстежували Ви будь-коли Ваш гормональний фон?
Так
Ні
Чи були у Вас гормональні порушення чи періоди порушення менструального циклу?
Так
Ні
Чи помічаєте Ви надмірне оволосіння (зони вусика, живіт, груди , спина..)?
Так
Ні
Коли Ви востаннє були на плановому огляді в гінеколога?
Чи є у Вас особливі побажання при проведенні процедури?
Відправити
